赣州破获医保骗保案 守护“救命钱”

更新时间:2025-04-24 17:49:00

大江网/大江新闻客户端讯 全媒体记者黄玉龙实习生周梦怡报道:近日,赣州成功查处一起性质恶劣的医保基金骗保案件,有力彰显了当地维护医保基金安全的坚定决心。赣州某企业员工杨某在工作期间不慎受伤,本应通过合法途径寻求工伤保险待遇,然而他却为了一己私利,选择了一条违法之路,将黑手伸向了医保基金。

员工伪造摔伤骗保 多部门联动查真相

杨某就医时,蓄意编造谎言,坚称是在家中摔伤,不存在第三方责任,并郑重签署承诺责任书。凭借这一虚假陈述,杨某顺利通过医保基金报销了高达1.4万元的医疗费用。出院后,杨某并未就此满足,转而以企业未为其购买工伤保险为由,向企业索要住院期间的医疗费用、误工费、生活护理费以及营养费等多项费用。遭到企业拒绝后,杨某竟一纸诉状将企业告上法庭。

在案件审理过程中,法院工作人员以敏锐的职业洞察力,察觉到杨某的行为存在骗取医保基金的重大嫌疑。秉持对法律负责、对医保基金安全负责的态度,法院迅速将这一关键线索移送至医保部门。赣州医保部门接到线索后,立即组建专项核查小组,辗转于法院、人社部门、医疗机构,全面调取判决书、工伤认定书、住院单据等一系列相关材料,并对杨某及企业负责人进行深入细致的询问。经过抽丝剥茧般的核查,真相终于浮出水面:杨某伪造在家中摔伤的虚假证明材料,骗取了医保基金1.4万元。医保部门依据相关法规,当即责令杨某退回违规报销的全部医保基金,并将案件移交公安部门作进一步处理。

工伤骗保不可取 法律严惩不姑息

在现实中,工伤事故发生后,部分伤者由于法律意识淡薄,往往陷入误区,出现隐瞒受伤原因的不当行为。主要存在两种情形:一是伤者既想从责任人处获取赔偿,又企图让医保基金为其买单;二是个别用人单位出于节省成本的考虑,未按规定为员工缴纳工伤保险费。一旦发生工伤事故,为减少自身赔偿责任,便诱导伤者隐瞒真实受伤原因,提供虚假证明材料,妄图将本应由工伤保险或用人单位支付的医疗费用转嫁给医保基金,企业仅承担医保报销后的剩余部分。像杨某这样,将本应由企业支付的工伤保险待遇强行转嫁至医保基金承担的行为,已构成典型的欺诈骗保行为。

《中华人民共和国社会保险法》第四十一条明确规定,职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费,发生工伤事故的,由用人单位支付工伤保险待遇;第三十条指出,应当从工伤保险基金中支付的,或应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。同时,《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定,个人以骗取医疗保障基金为目的,通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月;还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。若情节严重,还将依照《中华人民共和国刑法》第二百六十六条以诈骗罪论处。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,一分一毫都关系着广大民众的切身利益和生命健康。在此,江西省医保局也提醒广大参保人员,工伤发生后,务必遵守法律法规,切不可因一时贪念谎称是自身原因造成受伤,隐瞒第三方责任人。

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